Cartella Clinica e Diario Clinico

Una cartella clinica digitale che vale come documentazione legale

La cartella clinica dello studio dentistico è documento medico-legale a tutti gli effetti: deve documentare con precisione ogni intervento eseguito, ogni materiale utilizzato, ogni decisione clinica presa. In caso di contenzioso, è la prima cosa che il giudice e il consulente tecnico richiederanno. Una cartella mal tenuta o lacunosa è una vulnerabilità professionale.

Il modulo Cartella Clinica di Odontia.cloud fornisce uno strumento di registrazione strutturato, completo, immutabile (audit trail), che facilita la pratica clinica quotidiana e protegge il dentista in caso di necessità.

Registrazione strutturata per ogni seduta

Per ogni intervento eseguito sul paziente vengono registrati:

• Data e ora della seduta
• Operatore esecutore (dentista, igienista, assistente)
• Prestazione eseguita dal listino prestazioni con codice univoco
• Dente o denti interessati selezionabili dall'odontogramma
• Anestesia eventualmente eseguita: tipo, concentrazione, quantità
• Materiali utilizzati con codici lotto per la tracciabilità sterilizzazione
• Note cliniche dettagliate sull'intervento
• Allegati: foto pre/post, radiografie acquisite, schemi disegnati
• Prescrizioni consegnate al paziente
• Indicazioni post-operatorie

Timeline cronologica filtrabile

Tutta la storia clinica del paziente è presentata come timeline cronologica ordinata dalla seduta più recente alla più antica. Filtri rapidi permettono di:

• Visualizzare solo gli interventi su un determinato dente
• Filtrare per tipo di prestazione (igiene, conservativa, chirurgia, ortodonzia)
• Filtrare per operatore (utile in cliniche multi-professionista)
• Filtrare per periodo (anno, mese)
• Cercare per parola chiave nelle note cliniche

Note interne separate dalle note pazient

Il modulo distingue tra note cliniche ufficiali (che fanno parte della cartella e possono essere richieste dal paziente) e note interne visibili solo agli operatori dello studio (ad esempio: "paziente molto ansioso, programmare sedute brevi", "non gradisce il dottore X, preferire dottore Y", "famiglia in difficoltà economica, valutare rateizzazione"). Una distinzione importante per la riservatezza professionale e la qualità dell'accoglienza.

Allegati clinici per ogni seduta

Per ogni intervento è possibile allegare:

• Foto intraorali pre, intra ed extra-operatorie scattate da fotocamera digitale o smartphone
• Radiografie sincronizzate dal modulo Diagnostica per Immagini
• Schemi disegnati sul tablet con indicazioni grafiche
• Documenti scannerizzati (referti specialistici, lettere consulente)
• Video di procedure complesse per documentazione e formazione

Audit trail e immutabilità

Una volta firmate, le voci di cartella clinica sono immutabili ai fini legali: eventuali correzioni successive vengono tracciate come modifiche con data, autore e motivazione, mantenendo la versione originale per consultazione. Questo garantisce piena conformità ai requisiti medico-legali e GDPR per la documentazione sanitaria.

Stampa cartella clinica completa

Il modulo permette di stampare in PDF la cartella clinica completa o filtrata, sia per consegna al paziente che ne faccia richiesta sia per consulenze specialistiche o trasferimenti di cura. Layout professionale conforme alle linee guida dell'Ordine dei Medici.